口头申请赔偿登记表
（申请人为公民用）
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| 口头申请赔偿日期 | 年 月 日 |
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| |姓名 性别 年龄 |
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| 赔偿请求人 |职业（工作单位） |
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| |住址 |
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| 赔偿义务机关 | |
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| 复议机关 | |
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| 确认情况 | |
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| 赔偿义务机关决定 | |
| 情况（决定赔偿、 | |
| 不予赔偿、逾期不 | |
| 作决定、不予受理） | |
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| 复议机关复义情况 | |
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| 赔偿请求人的要求 | |
| 事实根据和理由 | |
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填表人 赔偿请求人签名（盖章）
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