（《中国全科医学》 2003年 第6卷 第12期）
  袁义强 　刘怀霖　  王瑞敏　　孙运　 于力　 郭应先

摘要 目的 研究急诊介入治疗高危不稳定性心绞痛（UAP）的效果及安全性。方法 71例UAP患者入院后随机分为两组：急诊介入治疗组，为43例患者；非急诊介入治疗组，为28例患者。均行冠脉造影和介入治疗。观察30天内心脏事件（包括心绞痛、急性心肌梗死、猝死、再次介入治疗及冠脉搭桥手术）的发生率，症状缓解率，症状缓解时间，住院时间及住院费用。结果 急诊介入治疗与非急诊介入治疗组比较，急诊介入治疗UAP降低了30天内心脏事件（心绞痛、急性心肌梗死、猝死）的发生，p<0.05;缩短了症状缓解及住院时间，p<0.05;降低住院费用，p<0.05；而手术的成功率及疗效相似，p>0.05。结论 急诊介入治疗高危的UAP患者效果好，安全，并可缩短住院时间，降低住院费用。

关键词 不稳定性, 心绞痛; 介入治疗; 冠状动脉造影术

The Clinical Study of Emergent Intervention for High Risk Unstable Angina Pectoris

Yuan Yiqiang, Liu Huailin, Ma Yexin, et al. Department of Cardiology, Zhengzhou Seventh People抯 Hospital, Zhengzhou, 450006, P.R.China

Abstract Objective To study the efficacy and safety of intervention for high risk unstable angina pectoris(UAP). Methods 71 patients with high risk UAP were randomized divided into two groups: emergent interventional groups, 43 patients; non-emergent interventional groups,28 patients; All the patients were performed coronary angiography and intervention. The cardiac events(including angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death, reintervention and coronary artery bridge graft) in 30 days, symptom relief rate, symptom relief time, duration of hospitalization and hospitalization expenditure were recorded. Results Emergent intervention decreased cardiac event ( angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death) rates in 30 days, p<0.05, shortened symptom relief and hospitalization time, p<0.05,decreased hospitalization expenditure, p<0.05,. But the procedural success rates and the efficacy were identical with non-emergent intervention group, p>0.05. Conclusion Emergent intervention for high risk unstable angina pectoris is effective, safe, and also can shorten hospitalization time, decrease expenditure.

Key words Unstable, angina pectoris; Intervention; Coronary angiography

　　不稳定性心绞痛（UAP）是介入稳定性心绞痛（AP）和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其包括多种亚型，其中高危组UAP危害最大，如何处理该类患者目前尚有争议。本研究观察了急诊介入治疗高危不稳定性心绞痛的临床结果，并与药物强化治疗后行介入治疗的临床结果进行对比研究。

1 资料与方法

　　1.1 研究对象：入选病例为1999年1月至2003年1月在我院住院治疗的71例高危UAP患者。男47例，1.2 女24例，1.3 年龄67.12±12.34（45~77岁），1.4 所有患者均符合以下条件，1.5 视为高危UAP患者^[1]：48小时内反复1.6 发作静息心绞痛；发作时ST下降幅度>1mm，1.7 持续时间>20min，1.8 肌钙蛋白T或I升高。排除AMI患者。
　　1.2 实验分组：患者随机分为两组：急诊介入治疗组，入院24小时内行冠脉造影，根据病变情况行介入治疗，为43例患者；非急诊介入治疗组，入院后强化的药物治疗一周后行冠脉造影，根据血管情况行介入治疗，为28例患者。如患者在药物治疗过程中病情恶化，发生AMI，立即行冠脉造影并行急诊介入治疗。所有患者均给予阿司匹林300mg一日一次，噻氯匹定250mg一日二次，依诺肝素60mg一日二次，根据病情给予不同剂量的硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及降脂药物等。介入治疗术后继续服用阿司匹林、噻氯匹定、降脂药物，根据具体情况给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及降脂药物等。两组入院时年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂及左心室射血分数等基本相同。
　　1.3 冠心病介入治疗及观察指标：以常规Judkins法行冠状动脉造影，并由三位经验丰富的心脏介入医生对冠状动脉病变判断，以血管狭窄≥50%为病变血管，病变狭窄≥70%则行介入治疗；病变狭窄≥50%且＜70%，若有症状相关的对应体表心电图动态缺血证据，亦行冠心病介入治疗。记录30天内心脏事件（包括心绞痛、AMI、猝死、再次介入治疗及冠脉搭桥手术）的发生率，症状缓解率，症状缓解时间，住院时间及住院费用。
　　1.4 统计学方法：计量资料以均数±标准差表示，并以t检验行差异显著性检验；计数资料以卡方检验行差异显著性检验。

2 结果

　　2.1 两组冠状动脉病变及介入治疗情况：两组冠状动脉病变及介入治疗情况相似，参见下表，急诊介入治疗组与非急诊介入治疗组比较无显著差异，p>0.05。

表1　 两组冠状动脉病变及介入治疗情况

急诊介入治疗组　　　　　　非急诊介入治疗组

例数 　　　　　　　　　43　　　　　　　　　　　　　　 28 　　　　　前降支 　　　　　　　　22 　　　　　　　　　　　　　　15 　　　　　回旋支 　　　　　　　　15 　　　　　　　　　　　　　　8 　　　　　右冠 　　　　　　　　　16 　　　　　　　　　　　　　　9 　　　　　单支病变 　　　　　　　12 　　　　　　　　　　　　　　7 　　　　　双支病变　　　　　　　 13 　　　　　　　　　　　　　　8 　　　　　三支病变 　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　　　　3 　　　　　病变长度≥20mm(例)　　 9 　　　　　　　　　　　　　　5          完全闭塞病变（例）     4                            2          单纯PTCA血管（支）     3                            2          失败血管（支）         2                            1          植入支架（个）         48                           29

    2.2 急诊介入治疗组和非急诊介入治疗组观察指标的比较
    与非急诊介入治疗组比较，急诊介入治疗高危不稳定性心绞痛能降低30天内心绞痛、AMI、猝死的发生，p<0.05;能够缩短症状缓解及住院时间，p<0.05;降低住院费用，p<0.05；再次介入治疗、冠脉搭桥手术、介入成功率及症状缓解率在两组之间无显著差异，p>0.05。详细资料见表2。

    表2 急诊介入治疗组和非急诊介入治疗组观察指标的比较（30天内）

急诊介入治疗组     非急诊介入治疗组    x2值    t值    p值

心绞痛(次数)        105              213★     　         14.61 　　    <0.01  AMI（人次）         2　　　　　　　　 6★ 　             12.47         <0.01  猝死（人次）　　　　 0 　　　　　　　　2★ 　　  　　　　　4.36 　 　　　<0.05  再次介入治疗（人次） 0                0                 0.00          >0.05  冠脉搭桥手术（人次） 2                2                 2.13          >0.05  介入治疗成功率      97.1%            98.7%              0.16          >0.05  症状缓解率          90.1%            89.6%              0.10          >0.05  症状缓解时间（天）  3.1±2.3         7.4±4.6★                                         3.57   <0.01  住院时间（天）      7.9±3.3         14.5±4.9★                                      2.78   <0.01  住院费用（元）      47567±15459     54392±13278★                               2.01   <0.05

3 讨论

　　现已达成共识，UAP是由于不稳定斑块破裂所致。不稳定斑块的病理特征为：薄的偏心性纤维帽，大的脂质坏死中心（占斑块的40%以上），大量的炎细胞浸润（包括巨噬细胞，T细胞及肥大细胞等），细胞外的基质及平滑肌细胞很少^[2，3]。这种斑块容易破裂，暴露胶原并释放大量活性物质，导致血小板黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件（AMI或UAP）。关于UAP是否应在急性期内行介入治疗以改善远期预后,目前尚有争议^[4，5]。但对于高危UAP，由于药物治疗无法控制症状，而近期可能恶化为AMI、猝死的危险性高,尽管介入治疗的围手术期严重并发症发生率相对于稳定性心绞痛较高,但及早行介入治疗仍可使急性期心脏事件的发生率下降^[1]。故美国心脏协会 美国心脏病学院关于UAP治疗指南建议，UAP经积极内科强化治疗后，如症状不缓解，应早期行冠状动脉造影,以进行血运重建治疗^[6]。本研究发现，与非急诊介入治疗组相比，高危UAP的急诊介入治疗可以迅速缓解心绞痛症状，降低AMI的发生，在急诊介入治疗组有2例患者发生了AMI，均发生在术后一个月内，而非急诊介入治疗组有6例患者发生了AMI，其中5例患者发生在药物强化治疗过程中，1例发生在术后一个月，所以急诊介入治疗高危UAP可以降低药物强化治疗过程中AMI的发生。急诊介入治疗组无猝死发生，而非急诊介入治疗组有2例患者发生猝死，均发生在药物强化治疗过程中。急诊介入治疗迅速开通了靶血管，缓解心肌缺血，所以缩短了住院时间，亦减少了药物强化治疗过程中所需的住院费用。在手术的成功率方面，急诊介入治疗与非急诊介入治疗相似，急诊组2支血管和非急诊组的1支血管手术失败均为完全闭塞病变，导丝不能通过病变。所以，对于高危的UAP患者急诊介入治疗疗效好，安全，并可缩短住院时间，降低住院费用。

1 Shah PK, Moreno P, Falk E. Pathophysiology of plaque rupture, J Vasc Med Biol,1995,5:244-258.

2 Ross R. Cell Biology and atherosclerosis. Ann Rev Physiol,1995,57: 791-804

3 The CAPTURE investigators. Randomized placebo controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet,1997,349:1429-1435.

4 Antoniucci P, Santoro GM, Bolognose L, et al. Eearly coronary angioplasty as Compared with delayed coronary angioplasty in patients with high risk unstable angina pectoris. Coron Artery Dis,1996,7:75-80

5 不稳定性心绞痛专家组。不7 稳定性心绞痛的诊断和治疗意见。中华心血管病杂志，8 2000，9 28（6）：409-412

6 Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al. Diagnosing and managing unstable angina . Circulation, 1994,90: 613-620

　　　作者简介：袁义强（1971-），男（汉族），河南光山人，主治医师，博士研究生，主要从事心血管疾病的介入治疗。